Официальный сайт первого в России, странах СНГ и Балтии просветительного журнала "Вместе против рака", посвящённого проблемам профилактики, диагностики, лечения онкологических заболеваний и реабилитации онкобольных

существующие методы лечения излечивают миллионы больных

Детская онкология: этапы развития, проблемы и достижения

16
Август
2017

Л.А. Дурнов, академик
Т.А. Шароев, профессор

Еще в 40–50-е годы прошлого столетия заболевание ребенка злокачественным новообразованием означало его гибель. Фатальность онкологических заболеваний заставила J. Ariel и G. Pack в 1960 году заявить: «Рак – величайший убийца младенцев и детей!». Однако настоящий интерес к детской онкологии как самостоятельной дисциплине появился, лишь начиная с 60-х годов прошлого столетия, когда страны Европы и Америки оправились после второй мировой войны. К этому времени значительно снизилась, а в ряде случаев была полностью ликвидирована детская смертность от дифтерии, полиомиелита, менингита и других болезней детского возраста. В 1976 году появились сообщения о том, что в 23 экономически развитых странах Европы и Америки среди причин смертности детей злокачественные опухоли вышли на второе место, уступая лишь смертности от несчастных случаев. По материалам ВОЗ на 100 умерших в возрасте от 1 до 4 лет на злокачественные опухоли приходилось 9,8%, а в возрасте 5–14 лет – 14,3%.

В России в возрасте от 0 до 2-х лет злокачественные опухоли среди причин смертности занимают 6–11 места, в возрасте 3–4-х лет – второе и третье и в 5–14 лет – второе место. Исследования, проведенные в ряде городов нашей страны, показывают, что у нас ежегодно злокачественными опухолями заболевает примерно 15 детей на 100 тысяч детского населения. Многочисленные статистические исследования позволяют утверждать, что один из 450 детей в возрасте до 15 лет заболеет злокачественной опухолью.

В медицине, пожалуй, нет такой отрасли, где бы за столь короткий срок удалось добиться таких значительных результатов как в детской онкологии. Действительно, еще в 50-х годах прошлого века дети со злокачественными опухолями в большинстве случаев погибали. Выживало не более 15% больных солидными злокачественными новообразованиями, которым удавалось выполнить радикальное хирургическое вмешательство. В начале 60-х годов умирали практически все дети, заболевшие острым лейкозом. Трагические примеры, подобные этим, можно продолжить.

В эволюции лечения опухолей у детей могут быть выделены три периода.

Первый период относится к 1962—1970 гг. Основными проблемами, стоящими перед педиатрами-онкологами в то время были: малое число подготовленных специалистов; отсутствие онкологической настороженности среди врачей других специальностей и большое количество случаев запущенных заболеваний (подавляющее большинство детей поступало с III–IV стадией опухолевого процесса).

Ведущим методом лечения в этот период был хирургический. Разумеется, при лечении системных заболеваний применялась химиотерапия, однако лекарственное лечение проводилось бессистемно, в известной степени хаотично, отсутствовал стандарт противоопухолевой терапии для опухолей отдельных локализаций. Еще не было эффективных лекарственных препаратов, которые есть у онкологов сегодня.

О результатах лечения в этот период можно судить на примере опухоли почек – нефробластомы (опухоль Вилмса). Только хирургический метод лечения при нефробластоме позволял излечить до 10% детей. Многие больные поступали в онкологические отделения, имея далеко зашедшие стадии опухолевого процесса, когда первичные опухоли у маленьких детей (пик заболеваемости нефробластомой падает на возраст от 2-х до 5 лет) имели столь большие размеры, что занимали больше половины живота (с метастазами в регионарные в лимфатические узлы, а также в легкие и печень).

Результаты лечения опухолей у детей улучшились с внедрением в практику методов лучевой терапии, в частности, близкофокусной и дистанционной рентгенотерапии. Лучевой метод лечения открыл перспективы для ранее неизлечимых больных. Комбинация хирургического и лучевого методов увеличила выживаемость больных солидными злокачественными опухолями в среднем в два раза.

Второй этап (1972–1980 гг.) можно назвать поисковым, так как наряду с лучевой терапией (рентгенотерапией) начала применяться полихимиотерапия в различных сочетаниях с другими методами лечения как до операции, так и в послеоперационном периоде. В этот период отмечено уменьшение количества расширенных оперативных вмешательств, что является одним из критериев эффективности предоперационной химиотерапии. Так, в период 1972–76 гг. из 105 выполненных в НИИ детской онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН хирургических вмешательств по поводу нефробластомы, расширенные операции были проведены только у 10 детей (9,5%). В это время все большее значение приобретает комплексная терапия: сочетание хирургического, лучевого и лекарственного методов. Ведущим методом лечения многих злокачественных опухолей у детей становится химиотерапия, точнее полихимиотерапия, т.к. для лечения больных используются комбинации различных химиопрепаратов. Положительный опыт применения химиотерапии явился стимулом для создания новых лекарственных противоопухолевых средств. Не принижая значения хирургии и лучевой терапии, можно сказать, что химиотерапия сыграла революционную роль в улучшении результатов лечения онкологических больных. Уже в конце 70-х годов прошлого века 2-х летняя выживаемость детей при I–II стадиях нефробластомы, когда у больного нет регионарных и отдаленных метастазов, достигла 90% (!). Хорошие результаты лечения были получены у больных локализованными формами ретинобластомы (злокачественной опухоли глаз), лимфогранулематоза (системного поражения лимфатических узлов).

Третий этап (с 1980 г. по настоящее время). Этот период знаменует расцвет химиотерапии, поиск новых комбинаций и схем лекарственного лечения, синтез и внедрение новых противоопухолевых препаратов. С конца 80-х – начала 90-х годов начинается применение высокодозной химиотерапии. Разрабатывается и успешно внедряется в клинику трансплантация костного мозга, а позднее – периферических стволовых клеток. Использование высоких доз химиопрепаратов заставляет детских онкологов заниматься проблемой снижения токсического действия лекарств у больных, получающих противоопухолевое лечение. Появляются новые схемы сопроводительного лечения (дезинтоксикационного, корригирующего, противовоспалительного, противогрибкового и симптоматической терапии).

Использование протоколов (специальных схем) противоопухолевого лечения, позволяет стандартизировать процессы лечения конкретных форм опухолей в зависимости от распространенности (стадии) патологического процесса, состояния организма ребенка и т.д.

Появление в 1990 году протокола лечения острого лимфобластного лейкоза у детей (BFM-90), позволило увеличить 5-летнюю выживаемость больных (это показатель излечения больного, принятый в онкологии – ред.) с 4–5% до 75–80%. В этом отношении заслуживает внимания высказывание известного американского детского гематолога Дональда Панкеля: «Если бы вы заговорили об излечении лейкемии (т.е. лейкоза – ред.) в 1962 году, … вам бы сказали, что ваше место в «желтом доме». Сегодня я могу заявить, что острая лимфобластная лейкемия у детей – это первое распространенное диффузное раковое заболевание, лечение которого дало высокий показатель выздоровлений».

При нефробластоме всем больным стала проводиться предоперационная полихимиотерапия (препаратами винкристин, дактиномицин, циклофосфан и адриабластин в различных сочетаниях). Это позволило еще более снизить число расширенных (комбинированных) операций, улучшить послеоперационное течение. По данным профессора В.И. Лебедева, благодаря эффективности предоперационной полихимиотерапии, из 129 выполненных в период 1979–1988 гг. в НИИ детской онкологии нефроуретректомий, расширенные хирургические вмешательства проведены лишь у 7 пациентов (5,4%). При этом надо помнить, что речь идет о больших операциях у маленьких детей. В этот период начинает активно применяться адъювантная (послеоперационная) химиотерапия, которая стала проводиться детям в течение двух лет. При отсутствии эффекта от химиотерапии в предоперационном периоде, производилась замена химиопрепаратов и их комбинаций. В дальнейшем (после 1990 г.), исследования, проводимые в этой области, позволили уменьшить число курсов химиотерапии, а, следовательно, и времени послеоперационного лечения до 6 и даже 3 месяцев у пациентов с локализованными стадиями опухоли.

Помимо базовых методов лечения (хирургического, лучевого и лекарственного), активно внедряются новые медицинские технологии: гипертермия, иммунотерапия, радиохирургия, трансплантация костного мозга и периферических стволовых клеток.

Достижения химио- и лучевой терапии, совершенствование хирургических методов лечения позволяют пересмотреть ряд позиций, существующих ранее в онкопедиатрии. Одним из относительно новых и, безусловно, перспективных направлений детской онкологии, является разработка методов органосохраняющего лечения. Сегодня НИИ детской онкологии РОНЦ РАМН имеет опыт органосохраняющего лечения больных костными саркомами (остеогенной и саркомы Юинга), нефробластомы, ретинобластомы, сарком мягких тканей.

То, что вчера казалось нереальным, более того, ошибочным – сохранение органа или конечности, пораженной злокачественным процессом, сегодня становится нормой при планировании противоопухолевого лечения. Действительно, еще 10-15 лет назад принципиальным подходом в онкохирургии считалось удаление пораженного органа или ткани в максимальном объеме для предупреждения развития рецидива заболевания. Для этого выполнялись высокотравматичные и даже калечащие пациента хирургические вмешательства: ампутации и экзартикуляция конечностей при костных и мягкотканных саркомах, удаление глазного яблока при ретинобластоме, удаление почки при нефробластоме.

Сегодня, например, при остеогенной саркоме, мы имеем возможность не только вылечить больного ребенка, но и сохранить ему конечность, пораженную опухолью. Для этой цели пациенту проводится комплексное лечение, составными компонентами которого являются полихимиотерапия до- и после операции, лучевое лечение и операция - удаление пораженной части кости, с замещением дефекта эндопротезом. При необходимости может быть удален, а затем протезирован и целый сустав.

При ретинобластоме – одной из частых злокачественных опухолей глаза, обследование, проведенное в полном объеме, и своевременное лечение позволяют при I-II стадиях заболевания сохранить ребенку глазное яблоко, а в ряде случаев и зрение. Ведется большая научная работа, чтобы добиться органосохраняющего лечения также у больных с III стадией ретинобластомы.

НИИ детской онкологии РОНЦ РАМН (НИИ ДОГ)располагает уникальным опытом органосохраняющего лечения больных опухолью Вилмса. Если при двустороннем поражении почек стремление врачей сохранить орган является вынужденной необходимостью (без почек жить нельзя!), то целенаправленных исследований органосохраняющего лечения у больных с односторонней нефробластомой в России еще не было. Нам удалось добиться сохранения у ребенка почки при ее злокачественном поражении. Ранее (до 1993 г.) независимо от стадии заболевания почка с опухолью удалялась. В результате ребенок, излеченный от злокачественного новообразования, становился инвалидом с детства вследствие утраты органа.

В одной статье невозможно рассказать о всех достижениях в детской онкологии. Поэтому в заключение приведем лишь результаты лечения (5-ти летней выживаемости) некоторых наиболее частых злокачественных опухолей у детей, полученные в НИИ ДОГ после 1991–92 гг.:

  • при остром лимфобластном лейкозе – 79%;
  • при остром нелимфобластном (миелоидном) безрецидивная выживаемость более 5 лет составляет 51%;
  • при Неходжкинских лимфомах – 82%: при I-II стадиях –до 100%; при III–IV до 70%;
  • при нефробластоме – 85%: при I стадии до 95%, при II стадии – 92%, при III стадии до 75%, при IV стадии 40–45%;
  • при остеогенной саркоме – 70%: при саркоме Юинга стандартного риска – 75%, высокого риска – 50%;
  • при злокачественной опухоли мягких тканей – рабдомиосаркоме – при I стадии 98%, при II стадии – 90%, при III стадии – 62%, при IV cтадии – менее 20%;
  • при ретинобластоме – 93%;
  • при раке щитовидной железы – за последние 10 лет – 100%.

Сотрудники НИИ детской онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, также как онкопедиатры России и всего мира, прилагают все силы, чтобы дети не только выздоравливали от злокачественных опухолей, но и продолжали жить счастливой полноценной жизнью.

Яндекс.Метрика
Год
Номер журнала
Название статьи
Автор
Ключевые слова

Valid XHTML 1.0 Transitional Правильный CSS!

Rambler's Top100

 

alt

Сайт создан и поддерживается группой профилактики канцерогенных воздействий РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в рамках федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011гг)"
Все права защищены и охранются законом.
При использовании материаллов указание источника и ссылка на http://www.vmpr.ru обязательны