Официальный сайт первого в России, странах СНГ и Балтии просветительного журнала "Вместе против рака", посвящённого проблемам профилактики, диагностики, лечения онкологических заболеваний и реабилитации онкобольных

80 % и более онкологических заболеваний могут быть предупреждены

Диагностика и лечение рака предстательной железы

26
Сентябрь
2017


От редакции: На страницах нашего журнала мы уже неоднократно обращались к этой теме. Во многих странах мира наблюдается неуклонный рост заболеваемости раком предстательной железы, особенно у мужчин пожилого возраста. В ряде стран в структуре онкологических заболеваний у мужчин рак простаты занимает 2–3 место после рака легкого и рака желудка, в США – 1 место, а в России 3-е. Положение складывается достаточно тревожное, в связи с чем мы попросили доктора медицинских наук, ведущего научного сотрудника Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН Всеволода Борисовича Матвеева ответить на несколько вопросов, касающихся, главным образом, диагностики и методов лечения рака предстательной железы.

**

– Всеволод Борисович, каковы, согласно современным представлениям, факторы, способствующие возникновению заболевания?

Начну с того, что по оценкам специалистов, примерно 9% случаев рака предстательной железы обусловлено генетическими причинами. Установлено, что риск возникновения рака простаты в 8 раз больше у мужчин, ближайшие родственники которых (отцы, братья) имели это заболевание.

Существенные различия в заболеваемости раком простаты в США и странах Азии длительное время также объясняли только генетической предрасположенностью. Однако тот факт, что заболеваемость у японцев, проживающих в США, значительно выше таковой в Японии, говорит о существовании также других факторов, влияющих на развитие этого заболевания. И, прежде всего, это особенности образа жизни, в частности, питания. Было установлено, что риск развития заболевания увеличивается при употреблении большого количества красного мяса (говядина, баранина, свинина) и животных жиров. Напротив, считается, что продукты растительного происхождения, прежде всего овощи, богатые каротиноидами и альфа-токоферолом (витаминами А и Е), занимают важное место в профилактике рака простаты. Отмечается более частое возникновение рака простаты у полных мужчин.

– Скажите, пожалуйста, какие симптомы позволяют заподозрить рак простаты?

На начальных стадиях рак предстательной железы клинически не проявляется. Развитие симптоматики связано с увеличением размеров простаты и появлением регионарных и отдаленных метастазов. Увеличение объема предстательной железы приводит к появлению затрудненного и учащенного мочеиспускания. Однако проблемы с мочеиспусканием далеко не сразу заставляют человека обратиться к врачу (кстати, они не обязательно могут быть связана с возникновением рака, такие же симптомы сопровождают развитие простатита и аденомы простаты).

В России, к сожалению, до 70% больных раком предстательной железы обращаются к врачу, уже имея 3–4 стадию заболевания. Основным симптомом, заставляющим пациентов обратиться к врачу, являются боли, которые возникают при появлении метастазов в костях. Поражение подвздошных и паховых лимфатических узлов приводит к лимфостазу (нарушению оттока лимфы) и развитию отеков нижних конечностей, появляются боли в паховых областях. По мере прогрессирования опухолевого процесса состояние больного ухудшается, развивается кахексия, анемия, появляется кровотечение из мочевого пузыря.

– А как в настоящее время осуществляется диагностика ранних форм рака предстательной железы?

Революция в диагностике ранних форм рака предстательной железы произошла благодаря внедрению в повседневную практику лабораторного теста, позволяющего определить в крови особый белок – простато-специфический антиген (ПСА). Этот белок синтезируется клетками предстательной железы откуда в небольших количествах поступает в кровь. Концентрация ПСА в крови увеличивается с возрастом, в частности, из-за увеличения объема железистой ткани простаты. Незначительное превышение ПСА (норма 0–4нг/мл) еще не говорит о наличии рака и может наблюдаться при доброкачественной гиперплазии простаты, острых и хронических простатитах. Манипуляции на предстательной железе, сопровождающиеся инструментальным вмешательством (биопсия, трансуретральная резекция), также приводят к увеличению уровня сывороточного ПСА (в среднем на 7 нг/мл), который нормализуется затем через 15–17 дней. Незначительно влияет на уровень ПСА смотровая цистоскопия, пальцевое исследование предстательной железы.

Наибольшие трудности возникают при интерпретации значений ПСA в диапазоне от 4 до 10 нг/мл. Для решения вопроса о необходимости биопсии предстательной железы у таких пациентов были предложены дополнительные показатели: плотность ПСА, скорость прироста ПСА, возрастные нормы, соотношение различных сывороточных фракций ПСА.

Таким образом, трактовка результатов ПСА непроста, поскольку сам по себе высокий уровень ПСА еще не говорит о наличии рака, и должна проводиться специалистом с учетом результатов ректального пальцевого исследования простаты. Если хотя бы один из этих методов указывает на возможность наличия рака, выполняется трансректальное ультразвуковое исследование с прицельной биопсией простаты.

– Каковы современные подходы к лечению рака предстательной железы?

Лечение рака предстательной железы зависит от стадии опухолевого процесса, возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний.

Для ранних стадий (Т1–Т2), когда опухоль не вышла за пределы органа, существует три лечебных подхода: хирургический метод, различные варианты лучевого воздействия и наблюдение или отсроченное лекарственное лечение.

Хирургический метод лечения (радикальная простатэктомия) применима, как правило, у больных в более молодом возрасте без сопутствующих заболеваний. Больным старше 70 лет радикальное хирургическое лечение, как правило, не показано.

При ранних стадиях заболевания (клиническая стадия Т1–Т2) хирургический метод позволяет добиться прекрасных результатов. Кроме того, некоторые специалисты считают возможным выполнение хирургического лечения и пациентам с опухолью, распространившейся за пределы капсулы простаты (клиническая стадия Т3). Эффективность лечения в этом случае можно повысить, применяя адъювантное (вспомогательное – ред.) гормональное и лучевое лечение.

Лучевая терапия показана пациентам с локальными формами рака предстательной железы (Т1–Т2), желающим избежать хирургического лечения или имеющим высокий операционно-анестезиологический риск, а также больным с клинической стадией Т3 без метастазов.

Сравнение отдаленных результатов хирургического и лучевого методов лечения говорит об их примерно одинаковой эффективности.

В последние годы для оптимизации лучевой терапии широко применяется конформное облучение, позволяющее в трех проекциях выбрать наиболее рациональные условия лучевого воздействия с минимальным влиянием на окружающие ткани, что позволяет увеличить суммарную очаговую дозу.

Данные последних лет свидетельствуют о преимуществе комбинированного гормонально-лучевого лечения у больных локальным раком предстательной железы с неблагоприятным прогнозом, а также у пациентов с клинической стадией Т3. Как правило, гормональная терапия начинается за 2–3 месяца до начала лучевой терапии и продолжается до ее окончания.

Альтернативным методом лучевого воздействия на предстательную железу при лечении стадии Т1–Т2 является применение брахитерапии. Сущность брахитерапии заключается во введении под контролем УЗИ в предстательную железу гранул радиоактивного йода-125. При этом (в отличие от дистанционной лучевой терапии) окружающие ткани практически не страдают. Результаты брахитерапии рака простаты начальных стадий не уступают дистанционной лучевой терапии. У пациентов с клинической стадией Т3 брахитерапия должна сочетаться с наружным облучением.

Наблюдение (или отсроченное лечение) оправдано у больных с начальными стадиями опухоли и серьезными сопутствующими заболеваниями (тяжелые формы сахарного диабета, ишемическая болезнь сердца, почечная, печеночная, легочная недостаточности и др.). При решении вопроса о возможном наблюдении во внимание должен приниматься возраст, ожидаемая продолжительность жизни, сопутствующие заболевания и мнение больного. Основой наблюдения является регулярное определение ПСА и выполнение пальцевого ректального исследования. В случае появления признаков прогрессии опухоли возможно вернуться к рассмотрению других вариантов лечения или начать гормональное лечение.

Учитывая, что каждый метод имеет свои достоинства и недостатки, осложнения и побочные эффекты, больные с локализованным раком предстательной железы должны быть хорошо информированы и участвовать в выборе метода лечения.

– Всеволод Борисович, расскажите, пожалуйста, подробнее о месте гормональной терапии в лечении рака предстательной железы?

Гормональная терапия является основным методом лечения больных раком предстательной железы с метастазами в лимфатические узлы и отдаленными метастазами. У больных с ранними стадиями (Т1-Т2) неоадъювантная и адъювантная гормональная терапия существенно повышает эффективность лучевой терапии, улучшает безрецидивную выживаемость после хирургического лечения и может также применяться как самостоятельный метод лечения при наличии противопоказаний к простатэктомии и лучевому воздействию.

Гормональная терапия рака предстательной железы направлена на снижение уровня сывороточного тестостерона путем подавления синтеза андрогенов в яичках и коре надпочечников или на блокаду рецепторов к андрогенам на уровне клеток предстательной железы.
Долгое время наиболее распространенным методом лечения рака предстательной железы являлась эстрогенотерапия, уменьшающая синтез тестостерона, и орхиэктомия – хирургическое удаление яичек. Из-за серьезных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы эстрогенотерапия в настоящее время применяется только в качестве второй линии лечения.
Учитывая отрицательный психологический эффект орхиэктомии, широкое распространение получили методы медикаментой кастрации аналогами лютеинизирующего гонадотропин-рилизинг гормона (ЛГРГ). Через три недели после начала лечения наступает снижение сывороточного тестостерона до начальных значений. Ежемесячное подкожное (Золадекс 3,6 мг) или внутримышечное (Диферелин 3,75 мг, Бусерелин 3,75мг) введение длительно действующих (депо-форм) аналогов ЛГРГ гарантирует стойкое «лекарственное выключение» яичек. В настоящее время наибольшее распространение получил препарат Золадекс, что связано с удобством формы выпуска – готовый к употреблению шприц.

Принципиально другими по механизму действия препаратами являются антиандрогены. Они блокируют рецепторы к тестостерону на уровне клеток предстательной железы.

Сочетание хирургической или медикаментозной кастрации с антиандрогенами носит название максимальной (или полной) андрогенной блокады (МАБ), т.к. при этом не только блокируется эндокринная функция яичек, но и нивелируется действие андрогенов, вырабатываемых надпочечниками. МАБ рекомендуется пациентам с угрозой сдавления спинного мозга, выраженным болевым синдромом, когда требуется достижение максимально быстрого эффекта, а также для предотвращения феномена «вспышки» после первого введения аналогов ЛГРГ. Преимущества МАБ над монотерапией аналогами ЛГРГ в отношении улучшения общей выживаемости остаются спорными и отмечаются в основном у пациентов, получающих МАБ в течение 2 и более лет.
В настоящее время в клинической практике используют целый ряд таблетированных антиандрогенов (Касодекс, Флутамид, Андрокур).

– Какой из названных Вами препаратов является наиболее эффективным?

Говоря об эффективности нельзя забывать о побочных эффектах, отдаленных результатах лечения и качестве жизни пациентов.

Так, стероидные антиандрогены (Андрокур) связываются не только с рецепторами к андрогенам, но и с рядом других рецепторов, что сопряжено с наличием побочных эффектов и, возможно, более низкой эффективностью.

Все нестероидные антиандрогены лишены гормональной активности, но отличаются по спектру и частоте побочных эффектов. Препаратом с наименьшим количеством нежелательных реакций и наилучшей переносимостью, с моей точки зрения, является Касодекс. Еще одним достоинством Касодекса является длительный период полувыведения, что позволяет принимать его один раз в сутки.

Говоря о качестве жизни, важно отметить, что Касодекс является единственным на сегодняшний день антиандрогеном, успешно применяющимся не только в сочетании с ЛГРГ агонистами, но и в качестве монотерапии (в дозе 150мг/сут) у пациентов с местнораспространенным и диссеминированным раком предстательной железы. Монотерапия Касодексом позволяет избежать нежелательных последствий хирургической или медикаментозной кастрации. У мужчин сохраняются половое влечение, сексуальная активность, устойчивость к физическим нагрузкам и работоспособность. Сохраняющийся нормальным или даже повышенным уровень тестостерона служит профилактикой остеопороза и соответственно снижает вероятность развития патологических переломов.

Как я уже говорил, гормональная терапия применяется не только как основной метод лечения на поздних стадиях, но и как адъювантная терапия после простатэктомии и лучевой терапии у больных с локальным раком предстательной железы с высоким риском рецидива. И в этом случае наиболее рациональной представляется монотерапия Касодексом в дозе 150мг в сутки. В большом исследовании было показано, что прием Касодекса в этой дозе достоверно уменьшает риск прогрессии заболевания на 27% при сроке наблюдения более 5 лет.

Больные с отдаленными метастазами независимо от комбинации и последовательности применения препаратов, используемых для гормональной терапии, на определенном этапе перестают реагировать на проводимое лечение.

Лечение больных гормонорефрактерным раком предстательной железы носит, в основном, паллиативный характер и направлено на улучшение качества жизни. У пациентов с симптоматическими костными метастазами применение наружной лучевой терапии в дозе 20-40Гр обеспечивает хороший анальгезирующий эффект, вплоть до полного исчезновения болей. При множественных поражениях довольно эффективным является применение радиактивного стронция-89 (89Sr).

С целью улучшения качества жизни больных раком простаты с метастазами в кости в последнее время активно используются препараты группы бисфосфонатов. При их использовании значительно уменьшается процент осложнений со стороны костной системы и уменьшается болевой синдром.
Роль цитотоксической химиотерапии при гормонорефрактерном раке простаты до конца не определена, и ее применение на сегодняшний день целесообразно в рамках клинических исследований в специализированных центрах.

– И, наконец, последний вопрос: насколько с Вашей точки зрения эффективен скрининг рака предстательной железы с применением ПСА?

Мнения о целесообразности проведения массовых обследований (скрининга) мужчин для выявления рака предстательной железы противоречивы. Одной из проблем скрининга является гипердиагностика, т.е. выявление латентных форм рака, которые у большинства больных не перейдут в клинически значимую форму. Около 40% мужчин в возрасте 60–70 лет имеют микроскопические фокусы рака в предстательной железе. Эти опухоли объемом менее 0,2–0,5 см3 принято считать клинически незначимыми. В связи с особенностями клинического течения, присутствие такой опухоли может долгие годы не сказываться на самочувствии больного. Только в 10% случаев латентная форма рака простаты переходит в клинически значимую. Поэтому целью скрининга рака простаты является не только выявление ранних стадий заболевания, но также диагностика форм, потенциально угрожающих жизни больного. К сожалению, единственно достоверным критерием риска прогрессии (кроме степени злокачественности опухоли) является объем опухолевого узла, правильная оценка которого не всегда возможна.

Учитывая, что клинически незначимые формы рака простаты выявляются в большинстве случаев (75–100%) у мужчин с ПСА в диапазоне 0–1,9 нг/мл, и, в меньшей степени при ПСА 2–2,9 нг/мл, усилия урологов должны быть направлены на скрининг пациентов с ПСА ≥ 3нг/мл.
И сторонники, и критики скрининга признают, что с помощью ПСА можно обнаружить ранние формы рака. Однако окончательный ответ на вопрос о целесообразности скрининга рака предстательной железы и его содержании можно будет дать только после проведения дальнейших исследований.

Яндекс.Метрика
Год
Номер журнала
Название статьи
Автор
Ключевые слова

Valid XHTML 1.0 Transitional Правильный CSS!

Rambler's Top100

 

alt

Сайт создан и поддерживается группой профилактики канцерогенных воздействий РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в рамках федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011гг)"
Все права защищены и охранются законом.
При использовании материаллов указание источника и ссылка на http://www.vmpr.ru обязательны